La insuficiencia cardíaca afecta aproximadamente al 1% de la población adulta y su prevalencia aumenta con la edad, con tasas de reingreso hospitalario que llegan al 25% a los 30 días y hasta 40-45% al año. En esta entrevista, el doctor Walter Alarco, jefe del Servicio de Cardiología del Instituto Nacional Cardiovascular INCOR de Essalud, repasa las principales causas del síndrome —isquémicas y no isquémicas, entre ellas la enfermedad de Chagas, propia de la región—, los criterios que hoy definen su diagnóstico y la relevancia clínica de distinguir entre fracción de eyección reducida y preservada. Aborda también los cuatro pilares farmacológicos que han transformado el pronóstico de los pacientes, el manejo de comorbilidades como la diabetes y la enfermedad renal crónica y las perspectivas de nuevas terapias, dispositivos y estrategias de prevención para los próximos años.

-La insuficiencia cardíaca en el Perú no es ajena a los números que se manejan a nivel internacional. Hablemos primero de la magnitud del problema

Hablamos de una prevalencia aproximada del 1% de la población adulta, que obviamente se va incrementando según la edad de los pacientes. Lo consideramos un problema de salud pública, sobre todo en la población mayor de 65 años, porque son pacientes que requieren hospitalizaciones frecuentes y las tasas de readmisión son altas: a 30 días, generalmente el 25% de los pacientes tiene una readmisión, y al año, el 40-45%. Es un síndrome con varias etiologías que, en muchos casos, presenta una alta mortalidad y morbilidad.

- ¿Cuáles serían estas etiologías y cómo las observa usted en la práctica clínica?

De manera general y sucinta, podemos dividirlas en etiología isquémica y no isquémica. La isquémica corresponde a la enfermedad coronaria. La no isquémica agrupa un conjunto amplio de causas, entre las que sobresale por frecuencia la hipertensión arterial, seguida de las valvulopatías y la cardiomiopatía dilatada idiopática. Existen además otras causas, como las cardiotóxicas —por ejemplo, en pacientes que reciben quimioterapia— y las infecciosas, como las miocarditis virales. En nuestra región destaca, a diferencia de lo que ocurre en Norteamérica y Europa, la enfermedad de Chagas, que en varios países de Sudamérica es una causa relevante de insuficiencia cardíaca.

-¿Cuáles son las herramientas indispensables para hacer un diagnóstico oportuno de la enfermedad?

Desde el 2021 manejamos una definición universal de insuficiencia cardíaca. Las tres principales sociedades científicas —la estadounidense, la europea y la japonesa— emitieron un documento de consenso para hablar un mismo idioma. Según el cual el diagnóstico está dado por la presencia de una tríada.

En primer lugar, síntomas y signos de insuficiencia cardíaca, generalmente asociados a la congestión: en la gran mayoría de los pacientes, los síntomas reflejan una congestión pulmonar o sistémica, como la disnea, la disnea paroxística nocturna, la ortopnea, la bendopnea o los edemas de miembros inferiores.

A esto se suma el biomarcador por excelencia, que son los péptidos natriuréticos —el BNP o el NT-proBNP—, cuya elevación genera una alta sospecha, aunque en el grupo de pacientes obesos el NT-proBNP puede no estar elevado. De manera general, sin embargo, la elevación de estos parámetros supone una alta probabilidad de la enfermedad.

Por último, está la imagen: un estudio que evidencie una anomalía estructural o funcional del corazón. El ecocardiograma es el estudio más accesible para tal fin. La insuficiencia cardíaca, independientemente de la fracción de eyección, se define por la presencia de una anomalía estructural o funcional del corazón, con signos y síntomas de congestión y evidencia objetiva —por péptidos o por imágenes— de dicha alteración.

-¿Cuál es la importancia de distinguir entre fracción de eyección reducida y preservada para el tratamiento?

Yo me formé hablando de insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica, una clasificación que luego fue tomando cortes numéricos más precisos. Hablamos de fracción de eyección reducida cuando está por debajo del 40%, y de fracción de eyección preservada cuando supera el 50%. Hasta marzo de este año existía, además, un grupo intermedio al que llamábamos fracción de eyección levemente reducida, entre 41% y 49%. Tal como se anticipaba, al tratarse de un grupo de pacientes muy similar en fenotipo y características clínicas a los de fracción reducida, hoy forma parte de ese mismo grupo.

El tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca tiene alrededor de 40 años de historia, sustentada en la idea de que el bloqueo neurohumoral es fundamental para reducir la mortalidad y mejorar el remodelado cardíaco. Estos estudios se realizaron en pacientes con fracción de eyección reducida, es decir, por debajo del 40%.

Desde el estudio CONSENSUS, publicado a fines de los años ochenta, que demostró una reducción significativa de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca muy sintomática, se ha construido toda una historia de tratamiento para este grupo. A la evidencia con los IECA se sumaron, en la década de los noventa, los betabloqueadores y, posteriormente, los antialdosterónicos. En 2014, tras un silencio de aproximadamente 14 años sin nuevos fármacos, surgió el sacubitrilo-valsartán, del grupo de los ARNI (inhibidores del receptor de neprilisina), que demostró ser superior al enalapril. Por último, se sumaron los inhibidores de SGLT2, hacia 2021.

Por eso, hoy el tratamiento moderno de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida se basa en cuatro pilares farmacológicos —a veces llamados "los cuatro fantásticos o terapia modificadora de la enfermedad"—. Es importante conocer la fracción de eyección porque, si un paciente tiene un valor de 35%, 30% o 25%, sé que debo intentar que reciba estos cuatro fármacos, lo cual es distinto en los pacientes con fracción de eyección preservada, por encima del 50%.

En estos últimos, los fármacos que han demostrado reducción del punto combinado mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca recién aparecieron con los inhibidores de SGLT2, tras la publicación de los estudios DELIVER y EMPEROR-Preserved, en 2022 y 2023, y más recientemente, el año pasado, con un antagonista del receptor mineralocorticoide no esteroideo como la finerenona. Adicionalmente, en el fenotipo obeso, los análogos GLP1 se consideran el tercer pilar del tratamiento. Es una historia de tratamiento moderno que todavía se está construyendo. Mencionar que en estos pacientes los betabloqueadores solo están indicados si hubiera una indicación específica, al igual que el ARNI, reservado para fenotipos muy particulares, como son mujeres con fracción de eyección menor de 58%.

-¿Qué tan accesibles son tratamientos como el ARNI y los inhibidores de SGLT2 para el sistema de salud en el Perú?

Los fármacos que han demostrado beneficio desde hace más de 20 años son bastante económicos y forman parte de los petitorios nacionales: los betabloqueadores como el carvedilol o el bisoprolol, algún IECA como el enalapril o el captopril, y la espironolactona. El problema, como en cualquier parte del mundo, es que los fármacos más novedosos cuestan más.

El ARNI está disponible en el país, y los inhibidores de SGLT2 también, sobre todo para la población diabética, en quienes ya forman parte del petitorio básico. En los pacientes sin diabetes, en el sector público —Seguridad Social o MINSA— es necesario realizar algún trámite adicional, ya que son fármacos algo más costosos, pero de todas formas son accesibles. En cualquier caso, las guías indican que, si un paciente no tiene acceso al ARNI, debe recibir un IECA o un antagonista del receptor de angiotensina, de modo que siempre existe una opción de tratamiento disponible.

Además del tratamiento farmacológico, que es la base fundamental, hay pacientes con indicación para ciertos dispositivos, como el desfibrilador. Hay que recordar que el paciente con insuficiencia cardíaca puede morir por progresión de la enfermedad o por muerte súbita, y esta última, en la gran mayoría de los casos, es de origen arrítmico, por una arritmia ventricular. Para eso está el desfibrilador automático implantable, y un 30% de los pacientes puede requerir además un resincronizador.

También existen dispositivos de implante percutáneo, como el MitraClip, que ayuda a mejorar la insuficiencia mitral. Los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, al tener un ventrículo dilatado, suelen desarrollar insuficiencia mitral funcional, que empeora el pronóstico; algunos de ellos son candidatos a este implante percutáneo. En pacientes con estenosis aórtica está el TAVI, y en pacientes con insuficiencia tricuspídea, el TriClip. Son terapias dirigidas a pacientes que cumplen requisitos específicos y más costosas, pero que han demostrado reducir hospitalizaciones y mortalidad, por lo que, de alguna manera, siguen siendo costoefectivas.[

-Usted mencionaba la diabetes como una comorbilidad frecuente. ¿Cómo se aborda el manejo de comorbilidades como esta o la enfermedad renal?

Hoy en día trabajamos cada vez más de manera multidisciplinaria. Ya no basta con individualizar el manejo del paciente; es necesario trabajar de la mano con el endocrinólogo y, el nefrólogo. Los pacientes con insuficiencia cardíaca suelen tener más de una comorbilidad, especialmente aquellos con fracción de eyección preservada.

En estos, el fenotipo más común es el de un paciente mayor de 65 o 70 años, generalmente de sexo femenino, con hipertensión arterial u obesidad. Cerca de un tercio de estos pacientes puede tener enfermedad renal crónica, un 25% puede tener diabetes asociada y también encontramos casos de deficiencia de hierro. Estos pacientes deben recibir el tratamiento farmacológico específico para la insuficiencia cardíaca según la medicina basada en evidencia, pero también es fundamental tratar las comorbilidades. En ese sentido, debemos atacar todos los frentes para mejorar el pronóstico.

-¿Qué estrategias de seguimiento ambulatorio recomienda para reducir la rehospitalización?

Es una pregunta muy importante. El hecho de que la insuficiencia cardíaca sea prevalente y de que el paciente sea de alto riesgo requiere de grupos especializados. Por eso, en los hospitales con cierto grado de organización, es fundamental crear unidades de insuficiencia cardíaca, cuyos médicos se encarguen del seguimiento de estos pacientes.

Esto ayuda, en primer lugar, a que el paciente reciba el tratamiento basado en evidencia y, en segundo lugar, a trabajar junto con enfermería, que es un pilar fundamental en estas unidades: educa al paciente, mejora la adherencia, fomenta el autocuidado y responde a sus dudas, permitiendo un seguimiento mucho más sistemático, ya sea presencial o mediante las herramientas de monitoreo remoto disponibles hoy en día. Esto facilita identificar a tiempo a un paciente que pueda estar descompensándose, para tomar medidas preventivas y evitar una hospitalización.

- ¿Hacia dónde ve que avanza el manejo de la insuficiencia cardíaca en los próximos años, tanto en nuevas terapias como en la organización del sistema de salud?

En el paciente ya diagnosticado, el reto inicial es lograr que reciba toda la medicación que ha demostrado beneficio. Sabemos que el paciente con fracción de eyección reducida debe recibir los cuatro fármacos considerados pilares del tratamiento, pero distintos registros, tanto de países desarrollados como de los nuestros, muestran que la tasa de cuadriterapia sigue siendo baja. Hay múltiples factores involucrados —falta de acceso, costos—, pero lo que no podemos permitirnos como médicos es la inercia terapéutica: que nuestros pacientes no reciban el tratamiento que necesitan simplemente porque no lo intentamos. Con los fármacos que ya tenemos hoy, si se inician de manera precoz, podemos mejorar la supervivencia de los pacientes en 8 o 10 años y disminuir la posibilidad de rehospitalización.

En cuanto a nuevos fármacos, se están explorando blancos terapéuticos, como los dirigidos al proceso inflamatorio, o tratamientos específicos para enfermedades que producen insuficiencia cardíaca, como la amiloidosis o la cardiomiopatía hipertrófica. En los pacientes más avanzados, se buscan alternativas complementarias al trasplante de corazón —que sigue siendo el mejor tratamiento disponible, aunque limitado por la escasez de donantes—, como los corazones artificiales, que se encuentran en constante mejora tecnológica para lograr mayor accesibilidad y mejores tasas de supervivencia.

También hay que recordar que la insuficiencia cardíaca comienza con la presencia de factores de riesgo. El paciente hipertenso, diabético, con EPOC, apnea del sueño, fibrilación auricular u obesidad ya es, potencialmente, un paciente que puede desarrollar insuficiencia cardíaca: son los que hoy llamamos pacientes en estadio A. Luego están los pacientes en estadio B, que ya presentan alguna alteración anatómica o funcional del corazón, o un péptido natriurético algo más elevado. También es nuestra responsabilidad tratar adecuadamente a estos pacientes para evitar que progresen hacia la insuficiencia cardíaca, porque el impacto de intervenir en esta etapa es mucho mayor que cuando el paciente ya la ha desarrollado; en ese punto, en realidad, ya hemos llegado tarde.

-¿Qué mensaje les daría a los médicos jóvenes sobre lo que no deben pasar por alto en el manejo de la insuficiencia cardíaca?

Primero, sospecharla. El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida puede ser más sencillo, porque solo requiere un ecocardiograma, además de la sospecha clínica inicial por la sintomatología. Si el péptido natriurético sale elevado, se debe pasar a un ecocardiograma, recordando que existen otras causas no cardiológicas que también pueden elevar los péptidos. El ecocardiograma dará el diagnóstico definitivo.

El gran reto está en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, porque a veces atribuimos los síntomas de nuestros pacientes mayores solo al envejecimiento o a sus comorbilidades, y no llegamos al diagnóstico. Ahí el desafío inicial es diagnosticar correctamente, para luego poder ofrecer los tratamientos ya aprobados.

-¿Hay algún mensaje adicional que quiera recalcar?

En cuanto al tratamiento, sobre todo en los pacientes con fracción de eyección reducida, evitar la inercia terapéutica implica entender que hay fármacos que no requieren titulación y otros que sí, y que la única manera de alcanzar la dosis máxima tolerada por el paciente es intentar titular, sin quedarnos en las dosis más bajas si el paciente mantiene una presión arterial y una frecuencia cardíaca adecuadas.

Tampoco hay que olvidar los tratamientos complementarios que, si bien están dirigidos a pacientes con características específicas, cuentan con evidencia para mejorar síntomas. Es el caso de la deficiencia de hierro, cuyo tratamiento puede mejorar los síntomas y la calidad de vida del paciente con insuficiencia cardíaca. No hay que perder de vista que los fármacos no solo reducen la mortalidad y las rehospitalizaciones, sino que también mejoran la calidad de vida, y que la toma de los cuatro pilares terapéuticos debería, además, facilitar la adherencia al tratamiento.

Por Carolina Julio